کتاب‌گزاری

شیوع مدرن: امپریالیسم و سلامت عمومی در ایران عصر وبا، نویسنده: امیر ارسلان افخمی، انتشاراتِ دانشگاه جانز هاپکینز، ۲۰۱۹

بیماری‌های اندکی به اندازه‌ی وبا و به گستردگی آن در طول تاریخ، شمار زیادی از مردم را کشته‌اند. در شرایطی که بخش اعظم دنیا ــ هرچند نه تمام آن ــ این روزها با این بیماری سر و کار دارند، مطالعه‌ی اینکه چرا و چگونه این بیماری در گذشته به سادگی منتشر می‌شد سهم مهمی در فهم امروز ما از مباحث مرتبط با پزشکی و سلامت عمومی دارد. کتاب «شیوع مدرن، امپریالیسم و سلامت عمومی در ایران عصر وبا» به قلم امیر ارسلان افخمی، دانشیار روان‌پزشکی، سلامت جهانی و تاریخ در دانشگاه جورج واشنگتن، که اخیراً منتشر شده، خواننده را به نخستین سال‌های قرن نوزدهم بازمی‌گرداند؛ زمانی که ایران برای نخستین بار به سختی از وبا آسیب دید.

نشریه‌ی «کیهان زندگی» با او درباره‌ی کتابش، آموزه‌های اجتماعی، سیاسی، دینی و بهداشتی آن و اینکه این مسائل چه ارتباطی با امروز ما دارند مصاحبه کرده است.

نشریه‌ی «کیهان زندگی»: چرا این کتاب را نوشتید؟

امیر ارسلان افخمی: من قصد داشتم با نشان دادن نقش بنیادی همه‌گیری وبا در ظهور و توسعه‌ی مدرنیته در ایران، و نیز با نشان دادن چگونگی دگرگون شدن نهادهای کشور، شیوه‌ی حکمرانی، و دیدگاه‌ها به پزشکی، بیماری و سلامت عمومی توسط وبا، خلأ مهمی در تاریخ‌نگاری پزشکی، سلامت عمومی، و ایران را پر کنم؛ خلائی که برای چالش‌های کنونی اجتماعی-سیاسی و نیز چالش‌های مرتبط با سلامت عمومی که ایران، و در سطحی گسترده‌تر خاورمیانه و جهان اسلام، با آن‌ها روبه‌روست پیامدهای ژرفی دارد.

وبا دیگر نگرانی بزرگی برای ایران، آسیا یا خاورمیانه نیست و به نظر می‌رسد کانون به آفریقا منتقل شده است. چرا یک فرد عادی باید به این مسأله توجه کند؟ و آیا در حالی که امروزه بخش بزرگی از ایران با مشکل سیلاب‌ها روبه‌روست، توجه به این مسأله می‌تواند آموزه‌ای برای ما داشته باشد؟

وبا هنوز مشکل بزرگی در خاورمیانه، به ویژه در مناطق جنگ‌زده، است. هم‌اکنون یمن درگیر همه‌گیری وبا است و دو سال پیش از بیشترین میزان شیوع در جهان، با بیش از یک میلیون مورد، در رنج بود. با این حال، دلالت‌های داستان مواجهه‌ی ایران با وبا از مواجهه با یک بیماری صرف فراتر می‌رود. کتاب عوامل اجتماعی و تاریخی‌ای را نشان می‌دهد که در آسیب‌پذیری اهالی ایران و خاورمیانه به طور کلی در برابر بیماری‌های مسری و غیر مسری نقش داشته‌اند. «شیوع مدرن» نشان می‌دهد که چگونه ایران بدون اصلاحات اساسی در دسترسی جمعیت به آب لوله‌کشی زیرزمینی و سیستم فاضلاب به شیوع گسترده‌ی بیماری پایان داد، و بدین ترتیب پیش‌فرض‌های تاریخی کهنه‌ای را به چالش می‌کشد که بر نقش جهانی آب سالم و فاضلاب در پایان دادن به شیوع مجدد وبا و آسیب‌های ناشی از آن تأکید می‌کنند. ایران در پی اصلاحاتی که در سیاست‌های اجتماعی و اقتصادی کشور انجام شد توانست بر وبا چیره شود؛ اصلاحاتی که بعد از انقلاب مشروطه در سال 1905 آغاز شد و در دوره‌ی پهلوی در 1925، به ویژه با برنامه‌های سازمان ملی واکسیناسیون، تکمیل شد.

تغییراتی که در وضعیت‌ نهادی، مذهبی و اجتماعی توسط نخبگان عصر قاجار صورت گرفت، در سطحی گسترده‌تر دیدگاه‌های اجتماعی درباره‌ی پزشکی، بیماری، و سلامت عمومی را دگرگون کرد. این تغییرات ایرانیان را قادر ساخت به شکل مؤثری در راستای ممانعت از ورود وبا و سایر بیماری‌های واگیردار پس از جنگ جهانی اول مداخله کنند. به‌ویژه کتاب نشان می‌دهد که چگونه فرهنگ علمی نوظهور و حکمرانی خوب (good governance) سبب شد که ایرانیان مهار وبا را به دست گیرند. آگاهی از این موضوع آموزه‌های ژرفی برای ایران امروز دارد که هنوز با خلأهایی در شیوه‌ی حکمرانی، از سوءمدیریت‌ مالی گرفته تا برنامه‌های محیط‌زیستی ضعیف و فقدان حکومت قانون مواجه است.

مبارزه‌ی چندجانبه و موفق ایران با وبای آسیایی، رمز چیره شدن بر همه‌گیری کنونی وبا در یمن است؛ جایی که بهترین رویکردهای اجرایی در برابر بیماری (برای نمونه بهداشت در برابر واکسیناسیون)، هنوز در صحنه‌ی جهانی محل بحث است. همین درس‌ها را می‌توان در مورد وضعیت انسانی اضطراری برآمده از سیل در ایران به کار گرفت؛ برای مثال، این نکته که حکمرانی خوب کلید کاستن از تأثیرات فاجعه و اثرات ثانویه‌ی احتمالی آن همچون بیماری‌های مرتبط با آب است؛ درست همان‌طور که حکمرانی خوب سرانجام به غلبه بر همه‌گیری وبا انجامید.

عنوان فرعی کتاب «امپریالیسم و سلامت عمومی در ایرانِ عصر وبا» است. شما در کتاب به نقش منافع تجاری امپراتوری بریتانیا و حمل کالاها با کشتی از طریق خلیج فارس اشاره کرده‌اید. آیا شما امپراتوری بریتانیا (و روسیه) را به این متهم می‌کنید که در راستای منافع تجاری و راهبردی خود در منطقه، عمداً چشمان خود را به روی بیماری بستند؟

رقابت روسیه و بریتانیا برای تسلط بر آسیا در آغاز قرن بیستم، که با عنوان «بازی بزرگ» شناخته می‌شود، اغلب به اِعمال اقتدار آن‌ها روی ایستگاه‌های قرنطینه و مداخلات بهداشتی تحمیلی کشیده می‌شد؛ فعالیت‌هایی که به پیش‌برد اهداف سیاسی، نظامی و اقتصادی آن‌ها در منطقه به قیمت از دست رفتن سلامت عمومی ایرانیان کمک می‌کرد.

شمار چشمگیری از موارد وبا در ایران امروز از کشورهای همسایه همچون عراق، پاکستان، و افغانستان و از طریق همان مسیرهای زیارتی وارد کشور می‌شود.

این گفته درست نیست که روسیه و بریتانیا چشمان خود را به روی بیماری بستند بلکه می‌توان گفت آن‌ها میان منافع راهبردی خود و جلوگیری از رسیدن بیماری به ایران، اولی را ترجیح می‌دادند. این رفتار، مخالفت بریتانیا با اِعمال هرگونه محدودیت روی ناوگان تجاری‌اش از هند، جایی که همه‌گیری وبا اغلب از آن‌جا شروع می‌شد، و استفاده‌ی روسیه از قرنطینه‌های زمینی برای مداخله در تجارت، جمع‌آوری اطلاعات و افزایش نفوذ سیاسی این کشور را در بر می‌گرفت.

به‌رغم پیشرفت‌هایی که در آن دوره در علم باکتری‌شناسی رخ داده بود، چنین فعالیت‌هایی مانع جلوگیری از ورود وبا و سایر بیماری‌های همه‌گیر به داخل ایران می‌شد. به‌رغم پیشرفت دانش بهداشت و افزایش نیروی انسانی پزشکی تهران، ناکامی ایران در شکل دادن به نوعی خط مشی بهداشتی مستقل، آسیب‌پذیری این کشور در برابر شیوع بیماری‌های همه‌گیری که جمعیت و اقتصاد کشور را نابود می‌کردند افزایش می‌داد.

شما در کتاب به فرهنگ شیعی ایران، و سنت‌ها و الگوهای رفتاری همبسته‌ی آن، به عنوان عاملی اشاره‌ کرده‌اید که ــ حتی تا امروز ــ در گسترش وبا نقش دارد. ممکن است دراین‌باره اندکی توضیح دهید؟

هنجارهای مذهبی-فرهنگی درباره‌ی طهارت آب همچون این باور اسلامی که آب جاری و آب راکد به میزانی که در دین مجاز دانسته شده (آب کُر) آلوده نیست بر شدت وبا در ایران افزود. به دلیل چنین باوری، ایرانیان در برخی موارد شست‌وشوی شرعاً واجب اجساد را در همان رودخانه‌ها و نهر‌هایی انجام می‌دانند که از آن‌ها برای به دست آوردن آب آشامیدنی استفاده می‌شد و سپس مردگان خود را در نزدیکی همان منابع قابل شرب دفن می‌کردند. این عادات کهنه در دوره‌ی قاجار تأثیر فوق‌العاده‌ای بر افزایش بیماری‌های ناشی از آب مانند وبا داشتند.

سنت‌هایی که با هویت فرقه‌ای شیعه در ارتباط بودند، همچون سفرهای عبادی به شهرهای زیارتی و علاقه‌ی عمده‌ی ایرانیان مسلمان شیعه به مدفون شدن در اماکن مقدس نیز بر میزان انتشار و شدت وبا می‌افزود. ایرانیان اغلب برای انتقال زندگان و نیز مردگان به این اماکن مورد احترام، که نجف، کربلا، بغداد، و سامرا در امپراتوری عثمانی و مشهد در ایران را در بر می‌گرفت، کاروان‌ها را به کرایه می‌گرفتند. جنازه‌های قربانیان وبا که اغلب نیز به خوبی پوشانیده نشده بودند، به گسترش بیماری می‌انجامید و بر طول دوره‌ی همه‌گیری وبا و گستره‌ی موج آن در کشور در دوره‌ی قاجار می‌افزود.

در نهایت، بیماری اغلب توسط زائران شیعه‌ای که از شبه‌قاره‌ی هند می‌آمدند یا از اماکن زیارتی واقع در امپراتوری عثمانی بازمی‌گشتند وارد کشور می‌شد. به همین ترتیب، شمار چشمگیری از موارد وبا در ایران امروز از کشورهای همسایه همچون عراق، پاکستان، و افغانستان و از طریق همان مسیرهای زیارتی وارد کشور می‌شود.

باز هم در ارتباط با فرهنگ شیعی در کشور، شما بارها به این اشاره کرده‌اید که چگونه رهبران روحانی سیاست‌هایی را در مقابل رژیم‌های حاکم به کار می‌گرفتند و اینکه چگونه این سیاست‌ها مانع اثرگذاری حکومت در برابر وبا می‌شد. می‌توانید نتایج خود را در این‌باره به طور خلاصه بیان کنید؟

فقدان تقریباً کامل رهبری مدنی در دوران شیوع وبا به نیروهای محلی اجازه داد تا با نشان دادن وضعیت رو به زوال حکومت‌داری، به‌ویژه در دهه‌ی پایانی قرن نوزدهم و سال‌های منتهی به انقلاب مشروطه در 1906، اقتدار حکومت مرکزی را تضعیف کنند. رهبران روحانیت شیعه به‌ویژه در بسیج نارضایتی‌های مردمی که از پی بروز همه‌گیری‌ها رخ می‌داد مؤثر بودند. آن‌ها اینگونه جایگاه خود را به عنوان رهبران مردم در برابر تجاوز غربی‌ها و استثمار دولت وقت تثبیت می‌کردند. روحانیون از تنش‌های موجود میان گروه‌های مذهبی و اقتصادی، و بسیج نارضایتی‌های گسترده علیه ناکارآمدی دولت و منافع تجاری غربی‌ها بهره می‌گرفتند تا به اهداف اقتصادی و سیاسی خود دست یابند. ناآرامی‌هایی همچون نهضت تنباکو به رهبری روحانیت که پس از همه‌گیری 1889 تا 1892 رخ داد به اقتصاد و ثبات سیاسی کشور آسیب رساند و مانع سرمایه‌گذاری‌های ضروری در زیرساخت‌های بهداشتی کشور شد. چالش‌های مشابهی، از جمله محکوم کردن علنی قرنطینه‌ها و سایر مداخله‌های محدودکننده، توسط روحانیون بلند‌پایه در برابر سیاست‌های حکومت در حوزه‌ی سلامت عمومی ایجاد می‌شد؛ چالش‌هایی که در دوران شیوع بیماری در سال 1904، علاوه بر کمک به شیوع بیماری بر تلفات آن در ایران نیز می‌افزود.

شما به این اشاره کرده‌اید که چگونه چرخش نگاه جامعه از «اَعمال خدایان» (acts of gods) به سوی میکروبیولوژی، به مبارزه با وبا در ایران کمک کرد. چنین تغییری در نگرش‌ مردم مختص ایران و حتی آسیا بود یا پدیده‌ای جهانی، یا اگر ترجیح می‌دهید اینطور بگویم، تنها بخشی از تحول جهانی به شمار می‌رفت؟

در بیشتر دوره‌ی قاجار، معمول بود که پزشک اصلیِ غیر ایرانیِ شاه فرانسوی باشد

پذیرش نظریه‌ی میکروب‌های بیماری‌زا نه جهانی بود و نه یکنواخت. برای نمونه در بافت جوامع غربی، نظریه‌ی میکروب جایگزین نظریه‌ی سکولار «میاسما» در مورد انتقال بیماری‌ها شد؛ نظریه‌ای که بیماری را محصول عوامل محیطی همچون آب آلوده، هوای ناسالم و شرایط بهداشتی نامناسب می‌دانست.

زمینه‌های فرهنگی و سیاسی بومی نقش مهمی در چگونگی توصیف میکروب‌ها و چگونگی پذیرش این دیدگاه به علت بیماری داشتند. با این حال، به استثنای چند مورد انگشت‌شمار، در قرن بیستم نظریه‌ی میکروب‌های بیماری‌زا در سطح جهانی مسلط شد؛ دیدگاهی که شالوده‌ی‌ نظری همه‌گیری‌شناسیِ بیماری‌های عفونی، توسعه و استفاده از داروهای ضد میکروب و استفاده‌ی بیشتر از واکسن‌ها و بهداشت عمومی برای کنترل آلودگی‌ را شکل داد.

درست مانند شخص شاه، به نظر می‌رسد که رهبران ایران از حوالی سال 1800 به این سو اعتماد بیشتری به دستگاه پزشکی فرانسوی داشته‌اند تا دستگاه پزشکی هر کشور دیگری ــ اعم از انگلیسی، روسی، بلژیکی یا آلمانی. این امر مشخصاً دلایل استعماری داشت یا دلایل پزشکی موجهی پشت آن بود؟

در بیشتر دوره‌ی قاجار، معمول بود که پزشک اصلیِ غیر ایرانیِ شاه فرانسوی باشد؛ دست‌کم از زمان دکتر لابات و لوییز آندره ارنست کلوئه، که در دهه‌ی 1840 میلادی پزشکان محمدشاه قاجار بودند. فرانسوی‌ها این امر را نشانی از اعتبار و نفوذ سیاسی خود در ایران می‌دانستند. در دهه‌ی 1900 امیل لوبه، رئیس جمهور فرانسه، شخصاً مداخله کرد تا مظفرالدین شاه را وا دارد تا فرمانی مبنی بر گماردن پزشکی فرانسوی به نام جین اتین جاستین اشنایدر به جایگزینی پزشک اصلی انگلیسی‌اش، هیو ادکوک، صادر کند. بنابراین، کثرت پزشکان فرانسوی مشغول به خدمت در دربار قاجار، عمدتاً در سیاست ریشه داشت. دولت فرانسه این پزشکان را اهرم مهمی در خدمت دیپلماسی خود در ایران می‌دانست. به درآمد اصلی و حقوق بازنشستگی آنان یارانه تعلق می‌گرفت و اغلب به خاطر خدمت سیاسی به آنان نشان لژیون دونور اعطا می‌شد.

ترجیح محمدرضا شاه برای معالجه‌ی سرطان‌اش توسط پزشکان فرانسوی مسئله‌ی دیگری است. او در سال‌های ابتدایی سلطنت‌ خود از پزشکان آمریکایی خواسته بود وی را در بیمارستان ویل کورنل نیویورک درمان کنند و جراحی آپاندیس او در تهران توسط جراحان اصلی بیمارستان نیویورک انجام شد. من در یکی از مقالات اخیر خود در «واشنگتن پست» نشان داده‌ام که قطع ارتباط شاه با دستگاه پزشکی آمریکایی ریشه در نگرانی‌هایی درباره‌ی محرمانگی بیماری‌اش داشت.

شما در پایان کتاب کانون توجه خود را به اعتیادهای دارویی، مخدرها، و اچ‌آی‌وی/ایدز تغییر داده‌اید. آیا ارتباط پزشکی‌ای میان وبا و این مباحث وجود دارد یا صرفاً تلاش کرده‌اید که واکنش اجتماعی و سیاسی به وبا را وسیله‌ای برای برانگیختن توجه به سوی چیزهایی قرار دهید که با عباراتی همچون «موانع مذهبی برای پیشگیری»، و «رویکرد کوته‌بینانه به بحران‌های کنونی اجتماعی، اقتصادی و سیاسی» در کشور به آن‌ها اشاره کرده‌اید؟

هر دو همه‌گیری توسط عوامل جغرافیایی، اجتماعی، و سیاسیِ مشابهی ایجاد شده‌اند: به دلیل مرز مشترک ایران با افغانستان، بزرگ‌ترین تولیدکننده‌ی تریاک در جهان، این مخدر و مشتقات آن به سرعت و آسانی در اختیار مصرف‌کنندگان قرارمی‌گیرد؛ درست همان‌طور که مرز مشترک ایران با هند، مبدأ بومی وبا، ایران را در برابر ورود پی در پی بیماری‌های عالم‌گیر در قرن گذشته آسیب‌پذیر کرده بود. تلاش‌های ایران برای مبارزه با مواد مخدر به دلیل شکل‌های مشابهی از فساد، ایدئولوژی‌های نامنعطف، و درگیری‌های جناحی میان دولت و دستگاه‌های امنیتی ناکارآمد است؛ یعنی همان مشکلاتی که در توانایی تهران برای جلوگیری از شیوع وبا مانع ایجاد می‌کرد. رویکرد تنبیهی و غیرعلمی ضد و نقیض، سخت‌گیرانه و متأثر از مذهب در استفاده از زندان و اعدام تنها به دو برابر شدن میزان اعتیاد در هفت هشت سال اخیر انجامیده؛ همان‌طور که باورهای مذهبی درباره‌ی طهارت آب وضعیت همه‌گیری وبا را بدتر می‌کرد. درست همان‌طور که گام‌های اشتباه ایران در دیپلماسی با قدرت‌های استعماری اروپایی بر آسیب‌پذیری این کشور در برابر وبا می‌افزود، چند دهه خصومت کنونی با ایالات متحده و سیاست‌های مداخله‌جویانه‌ی ایران در منطقه، تهران را از اطلاعات حیاتی و اقدامات هماهنگ در پلیس مرزی که می‌توانست از جریان ورود مواد مخدر از طریق مرزهای کشور بکاهد محروم کرده است. در نهایت معتقدم که حکمرانی خوب و رویکرد علمی به مسئله‌ی مواد مخدر می‌تواند به غلبه بر همه‌گیری اخیر بیانجامد، همچنان که این عوامل، همان‌گونه که در کتاب خود شرح داده‌ام، به غلبه بر وبا انجامید.

برگردان: آرمین امید

آن‌چه خواندید برگردان مصاحبه‌ی‌ زیر از نشریه‌ی «کیهان زندگی» با امیرارسلان افخمی است:

How Cholera Transformed Iran: Interview with Author Amir Afkhami, Kayhan Life, 17 May 2019.